Kontrolle für höhere Patientensicherheit

Am Anfang einer Fehlerkette, die sich gerade in der Medizin fatal auswirken kann, stehen oft ganz alltägliche, menschliche Fehlleistungen. Jährlich sterben in Deutschland rund 17 000 Patienten - das ist jeder tausendste Patient - infolge eines medizinischen Fehlers. Selten verursacht eine einzelne Person die Fehler. Schwerwiegende Fehler im Krankenhaus, so sind sich Experten einig, sind die Folge eines komplexen Systemversagens.

Häufig sind Kommunikationsprobleme, beispielsweise bei der Schichtübergabe, die Ursache für Fehler mit Folgen. Um Problemfelder zu erkennen und zu beseitigen, müsse jeder Fehler zunächst einmal bekannt beziehungsweise gemeldet werden, meint Dr. Georg Gahn, vom Universitätsklinikum Dresden und Mitglied im Kompetenznetz Schlaganfall.

In Krankenhäusern werden daher immer häufiger Risikomanagementsysteme eingesetzt. So auch in der Neurologischen Klinik des Universitätsklinikums Dresden. Dort wird seit fünf Monaten im Rahmen eines telemedizinischen Projektes des Kompetenznetzes Schlaganfall ein neues anonymes Fehlermeldesystem (AFMS) getestet. In dem System sollen aber nicht nur die tatsächlichen Behandlungsfehler erfasst werden, sondern auch alle "Beinah-Unfälle", bei denen ein Patient hätte Schaden nehmen können. Jeder Mitarbeiter einer Abteilung - ob Arzt oder Pflegender - kann mit Hilfe eines web-basierten Meldebogens, Behandlungsfehler anonym melden.

Mit den gewonnenen Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem sollen Vermeidungsstrategien entwickelt werden, die dann allen Ärzten und dem Pflegepersonal zur Verfügung stehen.

Der Meldebogen des AFMS kann schnell und einfach bearbeitet werden. Innerhalb der Testphase konnten bereits Fehler identifiziert, Lösungsvorschläge erarbeitet und in die Klinikroutine umgesetzt werden. Insgesamt ist das AFMS bereits als wesentliche Säule des Klinik-internen Qualitätsmanagementsystems (DIN ISO 9001:2000) etabliert.

COMPAMED.de; Quelle: Kompetenznetz Schlaganfall Charité